Blutungsstörungen unter HRT häufig durch Anwendungsfehler

Nach Ausschluss anderer Ursachen rät Römer dazu, sonografisch gezielt nach uterinen Veränderungen zu fahnden. Können auch diese ausgeschlossen werden, sollten zunächst hormonelle Therapieversuche erfolgen. Bei starken und unregelmäßigen Abbruchblutungen ist auf einen ausreichenden Gestagenanteil zu achten. Dazu sollten nach Angaben von Römer Gestagene verwendet werden, die eine hohe endometriale Wirksamkeit haben, vor allem C19-Steroide, etwa Norethisteronacetat. Auf diese Weise könne zunächst eine gewisse Zyklusstabilität in der Perimenopause erreicht werden. Nach dem Beginn einer zyklischen Gestagentherapie zur Blutungsregulation könne später dann zu einer gestagenbetonten Hormonsubstitution übergegangen werden.

Eine weitere Therapieoption bei Blutungsstörungen ist auch das Einlegen eines intrauterinen Systems (IUS) mit Gestagen (etwa Mirena®). Dies hält der Kölner Gynäkologe besonders in der Perimenopause für sinnvoll, da so eine hohe Endometriumsprotektion erreicht werden kann. Außerdem besteht zusätzlich eine kontrazeptive Sicherheit. Allerdings weist Römer darauf hin, dass auch mit der Hormonspirale initial Blutungsstörungen auftreten können.

Persistieren die Blutungsstörungen trotz Korrektur von Anwendungsfehlern bei der Hormonsubstitution und hormoneller Therapieversuche, oder gibt es auffällige vaginalsonografische Befunde oder erhöhte anamnestische Risiken, ist eine weitere Abklärung mittels ambulanter Minihysteroskopie und Endometriumbiopsie indiziert. Hieraus können sich weitere therapeutische Schritte zur Beseitigung der Blutungsstörungen ergeben, etwa die Endometriumablation.

Besonders bei Blutungsstörungen unter einer zyklischen Hormonersatztherapie führt die Endometriumablation mit nachfolgender kontinuierlich kombinierter Hormontherapie nach den Erfahrungen von Römer häufig zur Blutungsfreiheit. Wichtig hierbei sei jedoch wie bei prämenopausalen Patientinnen mit Hypermenorrhoen der Ausschluss von prämalignen und malignen Erkrankungen.

Viele Blutungsstörungen unter einer HRT entstehen durch hormonelle Dysbalancen, die sich bei einer stadiengerechten individuellen Substitution vermeiden lassen. Als First-Line-Therapie könne, so Römer, eine zyklische gestagenbetonte Hormonsubstitution (1 mg Estradiol plus Gestagen, etwa Novofem®) in der Perimenopause empfohlen werden. Diese beseitige die geringen Östrogendefizite, aber vor allem das dominierende Gestagen-Defizit, sodass ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen Östrogenen und Gestagenen entsteht. Und das wirkt sich vorteilhaft am Endometrium aus: Der Zyklus stabilisiert sich, und Endometriumhyperplasien werden vermieden.

Bei Patientinnen mit stärkeren subjektiven Beschwerden, die auf ein Östrogen-Defizit zurückzuführen sind wie zum Beispiel Hitzewallungen und Schweißausbrüche, kann auf die zyklischen Standardpräparate mit 2 mg Estradiol übergegangen werden, rät der Kölner Gynäkologe. Und da viele Frauen eine möglichst rasche blutungsfreie Therapie erwarten, sollte dann auf eine kontinuierlich kombinierte HRT umgestellt werden. Dabei sollten möglichst niedrig dosierte Präparate mit nur 1 mg Estradiol plus Gestagen bevorzugt werden, so Römer.

Wann auf eine kontinuierlich kombinierte Therapie übergegangen werden soll, ist laut Römer recht einfach zu entscheiden, wenn keine Blutungen mehr auftreten. Schwieriger sei es, wenn noch Abbruchblutungen auftreten. Hier sei das Monitoring mittels Sonografie wichtig. Eine blutungsfreie, kontinuierlich kombinierte HRT sei gut möglich, wenn der Ausgangsbefund der Endometriumsdicke unter 5 mm beträgt.