Gebührenverordnung

EBM 2009: Was ist neu?

Seit dem 1. Januar 2009 erfolgt die Abrechnung in Haus- und Facharztpraxen nach einem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der sich an dem tatsächlichen Versorgungsbedarf der Versicherten ausrichten soll. Die wichtigsten Neuregelungen – allgemein und speziell für den Bereich Gynäkologie.

Regelleistungsvolumen

"Regelleistungsvolumen" (RLV) bezeichnet praxisbezogene Grenzwerte in Euro-Beträgen, bis zu denen Leistungen mit dem festen Punktwert vergütet werden. Für eine einzelne Praxis errechnet es sich aus der Fallzahl der Praxis des jeweiligen Vorjahresquartals (1. Quartal 2008 für die Ermittlung des RLV im 1. Quartal 2009) multipliziert mit dem KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwert.

Die RLV-relevante Fallzahl umfasst die Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle. Ausgenommen sind die Fälle im organisierten Notfalldienst und Überweisungen, bei denen ausschließlich Probeuntersuchungen oder Befundungen von dokumentierten Untersuchungsergebnissen stattfinden, sowie Fälle, bei denen ausschließlich Leistungen abgerechnet werden, die nicht dem RLV unterliegen.

Für die Ermittlung des arztgruppenspezifischen Fallwerts wird der Leistungsbedarf der Arztgruppe im Jahr 2007 in Punkten auf den EBM 2008 umgerechnet, wobei den unterschiedlichen Anhebungen der Bewertungen im EBM Rechnung getragen wird. Der Leistungsbedarf richtet sich nicht nach den tatsächlich bezahlten Punkten, sondern den angeforderten. Der errechnete Bedarf einer Fachgruppe wird anschließend ins Verhältnis zum Gesamtbedarf aller Fachgruppen gesetzt und diese Verhältniszahl mit der verteilungsfähigen Gesamtvergütung 2009 multipliziert. Der so errechnete Betrag, der der jeweiligen Fachgruppe zur Verfügung steht, wird durch die Fallzahl der Fachgruppe im Vorjahresquartal geteilt. Das Ergebnis ist der Fallwert.

Praxisindividuell wird der Fallwert mit einem so genannten Morbiditätsfaktor multipliziert, der das Alter der Praxisklientel im Vergleich zum Durchschnitt der Klientel der Fachgruppe berücksichtigt. Eine (geringfügige) Erhöhung des Fallwertes ergibt sich beispielsweise, wenn in einer Praxis überdurchschnittlich viele Patienten unter sechs und über 60 Jahren behandelt wurden. Eine Reduktion des Fallwertes ergibt sich, wenn der Anteil dieser Patienten unterdurchschnittlich war.

Abstaffelungsregelung

Die Abstaffelungsregelung greift, wenn die Praxis die durchschnittliche Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe überschreitet. Demnach wird der volle Fallwert nur bis zu 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe gewährt.

Für kurativ-ambulante Fälle gilt damit folgende Vergütung:

• Fallzahlen bis 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 100 Prozent Vergütung
• Fallzahlen von 150 bis 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 75 Prozent Vergütung
• Fallzahlen von 170 bis 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 50 Prozent Vergütung
• Fallzahlen über 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe: 25 Prozent Vergütung.

Das Regelleistungsvolumen kann also nicht beliebig durch eine Erhöhung der Fallzahl im jeweiligen Vorjahresquartal gesteigert werden.

Vergütung außerhalb des RLV

Extrabudgetäre Leistungen sind dem Beschluss des Bewertungsausschusses zufolge:

• Präventionsleistungen
• Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen
• Hautkrebsscreening
• Mutterschaftsvorsorge
• Empfängnisregelung
• Geburtshilfe
• Substitutionsbehandlung
• Besondere Inanspruchnahme (EBM-Nrn. 01100 bis 01102)
• Notdienstleistungen
• Dringende Besuche (EBM-Nrn. 01411, 01412, 01415)
• Akupunktur
• Leistungen des Abschnitts 30.7.1. zur Versorgung chronischer Schmerzpatienten durch nicht ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte
• Vakuumstanzbiopsien
• Strahlentherapie
• Phototherapeutische Keratektomie
• Künstliche Befruchtung
• Psychotherapeutische Leistungen
• Laboruntersuchungen (Kapitel 32 EBM)
• Ambulante Operationen (Kapitel 31 EBM und EBM-Nrn. 13421 bis 13431, 04514, 04515, 04518, 04520)
• Belegärztliche Leistungen (Kapitel 36 EBM und EBM-Nrn. 13311, 17370)
• Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM
• Vertragliche Zusatzvereinbarungen (z.B. Impfungen, Disease-Management-Programme)
• Diagnostische Radiologie (EBM-Nrn. 34210 bis 34297), soweit nicht von Radiologen erbracht
• Auswertung Langzeit-EKG als Auftragsleistung (EBM-Nrn. 03241 und 04241)
• Zusatzpauschalen zur Behandlung von Transplantatträgern (EBM-Nrn. 13437 bis 13439, 13677)

Hierbei können KV-regional unterschiedliche Regelungen gelten. Diese Leistungen werden künftig zu festen Preisen vergütet. Die Höhe der Vergütung ergibt sich durch Multiplikation der Punktzahl der EBM-Ziffer mit dem festen Punktwert (3,5001 Cent im Jahr 2009).

Hausärzte erhalten einen Fallwertzuschlag, wenn sie folgende Leistungen in ihrer Praxis anbieten:

• Sonographie
• Psychosomatik
• Prokto-Rektoskopie
• Kleinchirurgie
• Langzeit-EKG
• Langzeitblutdruckmessung
• Spirometrie
• Ergometrie
• Chirotherapie

Fachärzte erhalten ein Zusatzbudget für die Teilgebietsradiologie (mit Ausnahme von Radiologen, Strahlentherapeuten und Nuklearmedizinern).

Ausnahmeanträge, Praxisbesonderheiten, Stützungsregelungen

Unter bestimmten Umständen (z.B. Ausscheiden eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis ohne Ersatz; außergewöhnliche Gründe, die im Vorjahresquartal zu einer niedrigeren Fallzahl geführt haben) kann bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein Antrag auf Erhöhung der Vergütung über das Budget hinaus beantragt werden. Besonderheiten in der Praxis können in Einzelfällen zu einer Erhöhung des Fallwertes oder Senkung der Abstaffelung führen.

Sinkt durch die neue Regelung das Honorar einer Praxis im Vergleich zum Vorjahresquartal um mehr als 15 Prozent, kann die KV befristete Ausgleichszahlungen leisten. Dazu muss ein entsprechender Antrag eingereicht werden – möglichst, sobald erste Anzeichen für einen Umsatzrückgang auftauchen.

EBM 2009 Gynäkologie

Einen Überblick über die Leistungspositionen der gynäkologischen Praxis liefert die Broschüre „EBM 2009 Gynäkologie“.

Weitere Informationen zum EBM 2009: www.kbv.de - EBM 2009